Borgerens personlighed

Personligheden kan ændre sig markant efter en hjerneskade. Men da man som professionel ikke har kendt den hjerneskadede borger før skaden, er det meget vanskeligt at afgøre, hvad der er oprindelig personlighed, og hvad der skyldes hjerneskaden. Og selv om man kan identificere de følelsesmæssige og personlighedsmæssige forstyrrelser - kan de så overhovedet rehabiliteres?

 

Gå til indholdsafsnit på denne side

Primære og sekundære følgevirkninger
Den oprindelige personlighed skinner ofte igennem
Skadens sværhedsgrad og neuropædagogiske principper
Strategi for rehabiliteringen

 

Primære og sekundære følgevirkninger

Ofte skelner man mellem de primære og sekundære følgevirkninger af hjerneskaden. De primære følgevirkninger skyldes skadens placering i hjernen, og kan for intellektets vedkommende være:

 

  • Mental udtrætning
  • Nedsat tempo
  • Nedsat opmærksomhed
  • Nedsat koncentrationsevne
  • Nedsat orienteringsevne
  • Nedsat indlæringsevne
  • Hukommelsesforstyrrelser
  • Nedsat overblik og evne til at strukturere
  • Nedsat evne til problemløsning og abstraktion
  • Nedsat sprogfunktion
  • Nedsat initiativ

De sekundære følgevirkninger er derimod reaktive følgevirkninger; det vil sige hvordan personen tackler den nye situation. Disse sekundære følgevirkninger kan blandt andet være:

  • Angst
  • Krisereaktion
  • Undgåelsesadfærd og tvangspræg
  • Opfarenhed, vrede og frustration
  • Mistillid og bitterhed
  • Håbløshed
  • Hjælpeløshed
  • Nedsat selvtillid og selvaccept
  • Ændret selvopfattelse
  • Manglende erkendelse
  • Selvcentrering og barnlig adfærd
  • Depression og tanker om selvmord

 

Følelsesmæssige ændringer er således ikke altid en direkte konsekvens af en specifik hjernelæsion – de kan måske i stedet være udtryk for bestræbelserne for at tilpasse sig livet med funktionsnedsættelser. Men erfaringen har dog vist, at skader i forbindelse med det limbiske område (netværket for følelseslivet) altid vil have en direkte indflydelse på følelseslivet.
Da neuropædagoger aldrig præcist kan vide, hvordan den hjerneskadede person var skruet sammen inden skaden - samt hvor skaden er placeret i hjernen - er omhyggelige observationer nødvendige. De skal bruges til at kortlægge, hvordan og hvorfor personen fungerer, som vedkommende gør. Det er vigtigt at inddrage de pårørende, når man skal skabe et komplet billede af den hjerneskadede borgers personlighed.

 

Figur: Personligheden hos en senhjerneskadet borger er resultatet af en række faktorer.

 

 

Den oprindelige personlighed skinner ofte igennem

Selvom hjerneskadens følgevirkninger kan have stor indflydelse på personligheden, så vil den oprindelige personlighed (fra før hjerneskaden) typisk skinne igennem. Det svageste led i personligheden har en tendens til at blive fremhævet. Det er formodentligt fordi personen, som følge af hjerneskaden, ikke længere har mentalt overskud til at kompensere for dette personlighedstræk. En sociopat vil efter en hjerneskade ikke pludselig begynde at udvise stor indlevelsesevne. Det er tværtimod sandsynligt, at de sociopatiske karaktertræk vil være endnu tydeligere efter hjerneskaden.
Derimod har de positive personlighedstræk en tendens til at svækkes, fordi hjerneskaden reducerer ressourceniveauet. Hvis den skadede tidligere var meget angstfuld, så vil personen oftest være endnu mere angstfuld efter hjerneskaden. Er skaden placeret meget centralt i det limbiske system, vil også denne type personer dog kunne optræde mindre angstfuldt efter skaden - således at skaden faktisk har taget toppen af de angstfulde personlighedstræk. Således vil de præmorbide karaktertræk som oftest blive forstærket af hjerneskaden. Det vil for eksempel sige, at et ordensmenneske kan blive ekstremt sirligt, mens en meget talende person kan blive umulig at stoppe i sin ordstrøm.


Måske slår de præmorbide personlighedstræk tydeligst igennem i forbindelse med de orbitofrontale skader. Ved skader i denne region af hjernen bliver personens hæmninger ophævet, fordi de grundlæggende impulser får frit løb. Det orbitofrontale område er så udslagsgivende, fordi området er frontallappernes forbindelse til det limbiske system. Når denne forbindelse påvirkes, går det ud over styring og regulering af følelser og handlinger, og dermed kvaliteten af handlingerne.

 

Neuropædagogen bruger omhyggelige observationer til at kortlægge, hvordan og hvorfor personen fungerer, som vedkommende gør. Modelfoto: Ole Friis.

 

 

Skadens sværhedsgrad og neuropædagogiske principper

For bedre at kunne belyse de neuropædagogiske dilemmaer ved skadens sværhedsgrad og evt. personlighedsændringer, deler dette afsnit personlighederne op i 5 skadesgrader. Ved hver skadesgrad gennemgås de relevante neuropædagogiske principper.

 

Skadesgrad 1

  • Borgeren er situationsbundet, og kan ikke abstrahere fra en konkret situation.
  • Borgeren lærer ikke af sine fejl, gentager uhensigtsmæssige adfærdsmåder og er ikke i stand til at udvikle nye løsningsstrategier.
  • Borgeren tager ikke initiativ og har ikke et formål med sine handlinger.
  • Borgeren har ikke indsigt i sin situation.

Neuropædagogik ved ’Skadesgrad 1’

Den mangelfulde indsigt betyder, at ’Skadesgrad 1’ er stærkt afhængig af struktureret opgaveløsning. Da ’Skadesgrad 1’-personer ikke intellektuelt forstår, hvad der er godt for dem, er det vigtigt at appellere til deres lystfølelse. Når man skeler til borgerens interesser, fremmer man hans udvikling, og sikrer samtidig det fremtidige samarbejde.
Neuropædagogen kan hjælpe med at evaluere de konkrete hændelser, som borgeren ellers er totalt underlagt. Når hændelserne sættes i perspektiv, hjælper det borgeren til at komme ud over sin meget konkrete tænkning. Desuden kan neuropædagogen bistå borgeren i at forstærke sine positive personlighedstræk, og hjælpe borgeren til at forstå sine behov.

 

Skadesgrad 2

Borgeren kan ikke se konkrete situationer i et større perspektiv, og formålet med situationerne skal derfor forklares af andre. Borgeren oplever stimuli isolerede og adskilte, men er dog i stand til at reflektere over konkret foreliggende ting.
’Skadesgrad 2’-personer kan oftest selv tage initiativ til en aktivitet, men vil typisk være afhængig af strukturerede rammer for at kunne nå målet for aktiviteten. Små ændringer i handlingsforløbet kan tolereres, men dette kræver forvarsler.
Borgere med denne skadesgrad handler kun ud fra egne behov - og har kun begrænset forståelse af deres situation.


Neuropædagogik ved ’Skadesgrad 2’

Udover at anvise træningsmetoder og give detaljeret rådgivning, skal neuropædagogen også kontrollere, at træningen udføres – og at den udføres hensigtsmæssigt. ”Skadesgrad 2”-personer kan ikke uden videre overføre en træningssituation til ”virkeligheden”. Her må neuropædagogen hjælpe til.
Borgeren har brug for hjælp til at bearbejde hverdagens problemer, fordi selv mindre hændelser kan få hans kognitive funktionsniveau til at falde. Det skyldes, at hændelserne overskrider hans frustrations/stress-tærskel.
Neuropædagogen skal hjælpe borgeren til at se konflikter i lyset af både egne og andres behov.

 

Skadesgrad 3

Borgeren er i stand til at relatere konkrete hændelser til visse andre hændelser, men overblikket er stærkt begrænset og manglen på overblik gør borgeren frustreret. Som ’Skadesgrad 3’-person kan man forstå både mål og midler, men er ufleksibel med hensyn til begge dele. Man har en rimelig forståelse af sin egen situation, og kan indse at andre også har behov, men har besvær med at tolerere, at egne og andres behov ikke stemmer overens.


Neuropædagogik ved ’Skadesgrad 3’

’Skadesgrad 3’-personer har behov for struktureret træning af funktionsforstyrrelserne, men kan også selv tage initiativ til relevante træningsaktiviteter. Initiativet forudsætter dog som regel en vis rådgivning om effekten af træningen. Borgeren afledes nemt, og der er derfor brug for opfølgning og kontrol.
Selv om borgeren forstår andres behov, er overblikket begrænset, og der er brug for neuropædagogens støtte, når konflikter opstår.

 

Skadesgrad 4

Borgeren kan sætte begivenheder ind i en større sammenhæng, og kan nogenlunde prioritere sine handlinger. Borgeren lærer af sine fejltagelser, er fleksibel og kan midlertidigt tilsidesætte et mål, hvis omstændighederne kræver det.
En ’Skadesgrad 4’-borger har initiativ og forstår, at andres behov er lige så vigtige som borgerens egne behov. Dog kan der opstå frustration, hvis andre gennemfører aktiviteter hen over hovedet på personen.


Neuropædagogik ved ’Skadesgrad 4’

Ofte kan borgeren selv identificere de funktionsnedsættelser, som har gavn af træning, og behøver ikke egentlig kontrol. Men borgeren kan være egenrådig, og i så fald må neuropædagogen stille spørgsmål og opfordre til en analyse af vanskelighederne. Det kan hjælpe borgeren til at bremse op og eventuelt omstrukturere og reflektere. Hvis borgeren har nyttige ressourcer, for eksempel planlægningsevne og tidsperspektiv, bør neuropædagogen udnytte det i rehabiliteringen.

 

Skadesgrad 5

Borgeren har fuldstændig ydre og indre frihed. Både mål og planer er fleksible. Handlinger kan udføres som de er tænkte, og tænkningen kan være original. Prioritering foretages uden problemer, og selvindsigten er tilsvarende god. Borgeren skaber ligeværdig kontakt til andre, og borgerens præmorbide fundament, såvel intellektuelt som personlighedsmæssigt, kompenserer for de erhvervede skader.

 

Neuropædagogik ved ’Skadesgrad 5’

Borgeren indgår i dialog med sine omgivelser. Spørgsmål fra neuropædagogen om vanskeligheder og deres konsekvenser, får borgeren til at reflektere. Ved struktureret samtale kan neuropædagogen ”tvinge” borgeren til at gennemtænke muligheder og deres konsekvenser, og på den måde hjælpe borgeren til at træffe en hensigtsmæssig beslutning. Men vel at mærke en beslutning, som borgeren selv træffer.
 

 

I virkeligheden kan man dog ikke inddele i så faste skadesgrader, som ovenstående opdeling giver indtryk af. Inddelingen er et nyttigt analyseredskab - ikke en metode til at sætte i bås med.
Uanset skadesgrad rejser personlighedsændringer en række dilemmaer og problemer for de neuropædagoger, som omgiver den senhjerneskadede borger. Det største dilemma er: skal udgangspunktet for de neuropædagogiske tiltag være den tidligere, præmorbide personlighed - eller skal udgangspunktet være den nuværende ændrede personlighed? Det er altid svært at afgøre, om der egentlig er en “ægte bagvedliggende personlighed”. Personen kan nemlig være så svært skadet, at der vitterligt er tale om en total ændring af den hidtidige personlighed. Hvis udgangspunktet er den “tabte” personlighed, kan man beslutte sig for at genoptræne de tabte funktioner. Men når udviklingen i retning af den tidligere personlighed stopper, så må man tage bestik af situationen og lade den “nye” personlighed være udgangspunktet for det resterende rehabiliteringsforløb.
Endnu et dilemma er følgende: hvordan er det muligt at leve op til kravet i Odense Kommunes værdigrundlag om værdighed, når skadesgraderne 1, 2 og 3 som oftest er afhængige af styring udefra?

 

 

Strategi for rehabiliteringen

Neuropædagogen skal lægge en strategi for de i fællesskab udarbejdede mål for rehabiliteringen. Neuropædagogen skal bruge talrige observationer for at kunne lægge den rigtige strategi. Det gælder om at observere almindelige handlinger og beskrive dem, for det er i hverdagssituationerne, at borgeren viser sin håndtering af den nye tilværelse. Den endelige neuropædagogiske strategi afhænger af mange faktorer:

 

Skal der arbejdes med genoptræning?

Ved genoptræning forsøger man at genetablere et handlemønster, som hjerneskaden har ødelagt. Det sker gennem intensiv træning.


Skal der arbejdes i retning af kompensation?

Ved kompensation lærer man at ”omgå” sin funktionsnedsættelse. En bestemt handling kan ikke udføres på normal vis, og derfor lærer man at udføre handlingen på en anden måde.


Er der behov for nyindlæring?

Nyindlæring kan være nødvendig, når den skadesramte faktisk aldrig har kunnet udføre en given handling. En ung person har for eksempel aldrig lært at vaske tøj, fordi moderen altid har gjort det.


Hvilke strategier har tidligere været anvendt?
Neuropædagogen skal se på, hvornår hjerneskaden er sket. Er det en uge siden, måneder siden, eller flere år siden? Hvilke tilbud har borgeren været igennem? Hvilke strategier har været forsøgt? På hvilke tidspunkter? Kun med denne viden kan neuropædagogen udtænke sin strategi. Det tjener ikke noget formål at fastholde en neuropædagogisk strategi, hvis den tidligere ikke har givet et resultat. Netop det at kunne stoppe i tide og sadle om er væsentligt for en neuropædagog.

 

Er borgerens adfærdsmønster hensigtsmæssigt?

Er borgeren i stand til at forholde sig realistisk til daglige opgaveløsninger? For eksempel at brygge kaffe? Er adfærdsmønstret relevant eller uhensigtsmæssigt? Neuropædagogen skal afklare:

  • Har borgeren situationsfornemmelse?
  • Har borgeren kontrol over sine handlinger, og kan korrigere dem?
  • Hænger borgeren fast i bestemte handlemønstre (perseverationer)?

 

Hvordan er borgerens bevidsthedstilstand?
Bevidsthedstilstanden hos den skadesramte er altafgørende. Med ’bevidsthedstilstand’ forstås primært evnen til at være til i nu’et. Med andre ord: Er der tilstrækkelig tonus og energimobilisering, så borgeren er nærværende? For at afklare bevidsthedstilstanden, må neuropædagogen observere personens evne til at holde energiniveauet oppe, og evnen til at præstere vågenhed og nærvær.


Er den tidsmæssige orientering i orden?

Det er desuden vigtigt at vide, om borgeren forstår begreberne ’nutid’, ’fortid’ og ’fremtid’ – altså om den tidsmæssige orientering er i orden. Det kan neuropædagogen afklare ved at stille spørgsmål:

  • ”Hvor er vi?”
  • ”Hvad tid på dagen er det?”
  • ”Hvornår er du født?”


Er borgeren ikke i stand til at svare korrekt på disse simple spørgsmål, har man med simple midler afklaret nogle helt væsentlige problemstillinger. I værste fald er borgeren amnestisk, det vil sige uden reel hukommelse for nye indtryk.


Er samarbejde muligt?

Det er vigtigt at få fastslået, om borgeren kan og vil samarbejde. Hvis borgeren ikke løser en opgave, er det måske ikke på grund af manglende evner, men måske på grund af modvilje over for neuropædagogen, eller fordi borgeren føler sig presset. Neuropædagogens opgave er at finde ud af, hvad der kan hindre et godt samarbejde. Det kan være manglende evner, modvilje og manglende motivation – eller at borgeren ikke kan se formålet med rehabiliteringen.


Hvilke copingstrategier er valgt?
Gennem observation skal neuropædagogen finde de copingstrategier (tilpasningsstrategier), som borgeren helt spontant har valgt. Copingstrategierne fortæller noget om evnen og indstillingen til at kompensere for funktionsnedsættelserne. Det er ikke sikkert, at disse reaktionsmønstre er hensigtsmæssige, og den neuropædagogiske opgave kan være at bryde den selvvalgte strategi. Men opgaven kan også være at støtte den selvvalgte strategi.


Når neuropædagogen har valgt en rehabiliteringsstrategi, er borgerens fundamentale personlighed afgørende for, hvordan vedkommende reagerer på udfordringer og krav. Borgeren “ved” oftest bedst selv, hvordan rehabiliteringen skal foregå, og det kræver stor indfølingsevne hos neuropædagogen og meget tillid mellem borger og neuropædagog, hvis denne indstilling skal ændres.

 

Målet for rehabiliteringen kan vise sig at være urealistisk - for eksempel genoptræning til tidligere funktionsniveau. Men det vigtigste er, at selv om genoptræningen ikke bragte borgeren helt op til det tidligere niveau, så har genoptræningen været så optimal, som den kunne være. Herefter må kompensationstræning forsøges, og hvis den heller ikke giver det ønskede fremskridt, må man ty til helt andre teknikker.
Nogle gange må man erkende, at der ganske enkelt er tale om et reelt tab af funktion og kompetence. Det har psykiske følger for både borgeren og de pårørende.
(Læs også om pårørende)

 

Ved genoptræning forsøger man at genetablere et handlemønster, som hjerneskaden har ødelagt. Modelfoto: Ole Friis.

 

 

Håndbogens næste del: Pårørende