Handleplan, udviklingsplan og retssikkerhed

Den senhjerneskadede borger skal inddrages i sin rehabilitering. Hvis borgeren ikke har indflydelse på forløbet og udførelsen af rehabiliteringen, er vedkommende blot et passivt objekt. Medindflydelse på eget liv er en forudsætning for udvikling. Samtidig kan manglende medindflydelse resultere i, at borgeren undertrykker egne motiver og ønsker
– og virker uinteresseret og initiativløs.

 

Gå til indholdsafsnit på denne side:

Handleplan

Udviklingsplan

Retssikkerhed

 

Handleplan

Kommunen udarbejder i visse tilfælde en handleplan for den enkelte senhjerneskadede borger. Kommunen kan af egen drift lave en handleplan, hvis det vurderes at sagen kræver det. I andre tilfælde er det kommunens pligt, fordi en borger ønsker at få en handleplan udarbejdet.
Handleplanen indeholder rehabiliteringens mål og delmål, samt de metodiske overvejelser. Planen udarbejdes på grundlag af oplysningerne i sagen, samt grundige observationer, og afspejler borgerens ressourcer, vanskeligheder og behov.

 

Servicelovens § 141 om handleplaner:

§ 141. Når der ydes hjælp til personer under folkepensionsalderen (…), skal kommunalbestyrelsen som led i indsatsen skønne, om det er hensigtsmæssigt at tilbyde at udarbejde en handleplan for indsatsen, jf. dog stk. 2. Ved denne vurdering skal der tages hensyn til borgerens ønske om en handleplan samt karakteren og omfanget af indsatsen.

 

Stk. 2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde at udarbejde en handleplan, når hjælpen ydes til:
 

1) personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller
2) personer med alvorlige sociale problemer, der ikke eller kun med betydelig støtte kan opholde sig i egen bolig, eller som i øvrigt har behov for betydelig støtte for at forbedre de personlige udviklingsmuligheder.
 

Stk. 3. Handleplanen skal angive:
1) formålet med indsatsen,
2) hvilken indsats der er nødvendig for at opnå formålet,
3) den forventede varighed af indsatsen og
4) andre særlige forhold vedrørende boform, beskæftigelse, personlig hjælp, behandling, hjælpemidler m.v.
 

Stk. 4. Handleplanen bør udarbejdes ud fra borgerens forudsætninger og så vidt muligt i samarbejde med denne.

 

Udviklingsplan

Udviklingsplanen er den konkrete udmøntning af handleplanen. Der er en række krav til udviklingsplanen:

  • Borgeren og pårørende skal inddrages i udarbejdelsen.
  • Målene i udviklingsplanen skal være konkrete og skal tage udgangspunkt i den enkeltes liv og ønsker.
  • Det formuleres tydeligt, hvem der er involveret i planen.
  • Det fremgår klart, hvordan sagsforløbet koordineres.
  • Der er en tidshorisont på delmålene.
  • De neuropædagogiske tilgange og aktiviteter er beskrevet detaljeret.
  • Det sociale, neuropædagogiske og sundhedsmæssige indhold skal svare til borgerens behov, ressourcer og forudsætninger.
  • Udviklingsplanen skal løbende evalueres.

Udviklingsplanen skal være meget detaljeret i sin omtale af neuropædagogiske tilgange og aktiviteter. Alle opgaver i løbet af dagen, fra “Godmorgen” til “Godnat”, skal beskrives i udviklingsplanen. Hvordan går man ind til borgeren om morgenen? Hvad er den første sætning? Tændes radioen - og hvilket program tændes der for? Detaljeringsgraden sikrer, at aktiviteterne afvikles ensartet, uanset hvem der er på arbejde. Det betyder, at borgeren føler sig tryg, fordi hverdagen bliver genkendelig og forudsigelig - og tryghed optimerer udviklingen hos senhjerneskadede borgere.
Udviklingsplanen sikrer en koordineret indsats og en tydelig forpligtigelse for alle involverede personer. Det er et dynamisk redskab og skal derfor løbende evalueres. Ved evalueringer vurderes det, om den lagte plan stadig er relevant og om det er nødvendigt med justeringer. Borgeren skal have mulighed for at give sin mening til kende, når planen evalueres.
For at gøre udviklingsplanen mere anvendelig og tydelig i det daglige arbejde, kan man med stor fordel og i samarbejde med borgeren, udfærdige en overskuelig og skriftlig samarbejdsaftale med specifikke mål, som vist i casegennemgangen.

 

Alle opgaver i løbet af dagen, fra “Godmorgen” til “Godnat”, skal beskrives i udviklingsplanen. Hvornår laves kaffen? Tændes radioen? Borgeren føler sig tryg, fordi hverdagen bliver genkendelig og forudsigelig. Modelfoto: Ole Friis.

 

Realistiske mål for udviklingsplanen

Odense Kommunes værdigrundlag efterlader ikke nogen tvivl om, at det er borgeren, der bestemmer målet for det neuropædagogiske arbejde. Men hvis en svært amnestisk, global afatisk og halvsidigt lammet borger ønsker at vende tilbage til sit tidligere sælgerjob, så er målet ikke realistisk.
Som professionel er man klar over, at sælgerjobbet er uden for rækkevidde, men ambitionen kan i stedet være at mindske afstanden mellem den aktuelle livssituation og livsdrømmen. Det bør foregå ved hjælp af veldefinerede delmål, hvor den professionelle på intet tidspunkt giver borgeren falske forhåbninger.
Et realistisk mål er for eksempel at hjælpe den senhjerneskadede borger til et højere socialt aktivitetsniveau. Udgangspunktet vil altid være det nuværende aktivitetsniveau. De sociale relationer kan trænes i beskyttede rammer, hvorefter træningen målrettes borgerens eget sociale netværk. Al rehabilitering skal tilrettelægges med henblik på tilværelsen fremover. Optrænede færdigheder er ikke noget værd, hvis de kun er anvendelige i rehabiliteringscentret.
Det er afgørende, at man ikke belaster den senhjerneskadede borger med unødig træning. Udviklingsplanen skal tage højde for dette. I det neuropædagogiske arbejde skal man hele tiden overveje, hvilke funktioner der bør forsøges genoptrænet, og hvilke der bør kompenseres for. I nogle tilfælde vil der desuden være brug for nyindlæring, idet der måske skal læres noget, som den hjerneskaderamte aldrig har udført tidligere (fx tøjvask).

Retssikkerhed

Grundlæggende har alle borgere i Danmark rettigheder. En række love fastslår borgernes rettigheder på det sociale område. For at kunne benytte disse rettigheder har mange senhjerneskadede borgere behov for støtte - og det er en af grundstenene i det neurofaglige arbejde at yde denne støtte. Men i mødet med borgeren er der brug for etiske overvejelser og et fast værdigrundlag.

 

Værdigrundlag

Rehabiliteringen af senhjerneskadede borgere i Odense Kommune bygger på det værdigrundlag, som er indeholdt i Odense Kommunes rehabiliteringskoncept. Det er inspireret af de lovmæssige muligheder i Lov om Social Service, hvor det af § 81 fremgår, at kommunalbestyrelsen skal tilbyde en særlig indsats til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne.
Formålet med indsatsen er:

  • At forebygge, at den enkeltes problemer forværres
  • At forbedre den enkeltes sociale og personlige funktion
  • At forbedre den enkeltes livsudfoldelse gennem kontakt, tilbud om samvær, aktivitet, behandling, omsorg og pleje
  • At yde en helhedsorienteret indsats

(Se også faktaboksen om Servicelovens § 81 herunder).

 

Medborgertanken

Medborgertanken har en central plads i Odense Kommunes værdigrundlag. Medborgertanken er et menneskesyn, hvor senhjerneskadede borgere har samme basale rettigheder og pligter som alle andre, herunder retten til egen bolig, uddannelse, beskæftigelse, sociale netværk etc..
Rettigheder og pligter er dog kun en del af medborgertanken, det handler også i høj grad om livskvalitet. Det handler om at give borgeren indflydelse på sin egen tilværelse - og mulighed for at kunne deltage i samfundslivet. Målet er at øge borgerens mulighed for det liv, som vedkommende ønsker.
Man kan også kalde medborgertanken for borgerinddragelse. Senhjerneskadede borgere skal inddrages i deres egen tilværelse. De professionelle skal støtte og hjælpe den senhjerneskadede borger på en sådan måde, at indflydelsen og selvbestemmelsen bliver så stor som overhovedet mulig.
I forbindelse med borgerinddragelse skal det overvejes:

  • Er borgeren i stand til at formulere egne ønsker og behov?
  • Kan borgeren danne sig sin egen opfattelse af situationen?
  • Kan borgeren vurdere indsatsen og pege på udviklingsmuligheder?

 

Overvejelserne hjælper til at afgøre, i hvilken grad borgeren kan indgå i en dialog om sine krav og behov. Dialogen kan være både verbal og nonverbal. Kravet om at inddrage borgeren betyder ikke, at neuropædagogen skal være mindre bevidst om - og mindre tilbøjelig til at anvende - sin viden og erfaring. Hvis neuropædagogen har en større indsigt i et problem end borgen har, skal neuropædagogen ikke forholde sig passiv. Men det er en balancegang mellem hensynet til borgerinddragelsen og egen faglighed, og det er en balancegang, som udfordrer alle professionelle inden for senhjerneskadeområdet.
 

Omsorg contra magt

De sociale myndigheder er forpligtede til at undgå omsorgssvigt. Omsorgsstøtten kan ydes, selv om borgeren modsætter sig, eller mangler forståelse for den. Neuropædagogen skal dog altid i videst muligt omfang sikre sig borgerens samtykke. Men hvornår kan man være sikker på, at samtykke er givet? Her skelner man mellem udtrykkelig og stiltiende samtykke.

  • I det udtrykkelige samtykke giver borgeren klart udtryk for, at vedkommende er indforstået - enten skriftligt eller mundtligt.
  • Ved det stiltiende samtykke må den enkeltes signaler og opførsel tolkes således, at der foreligger et samtykke. Det stiltiende samtykke kræver i sagens natur et meget godt kendskab til den senhjerneskadede borger.

 

Omsorgspligten kan sætte neuropædagogen i svære dilemmaer, hvor det gælder om at balancere i krydsfeltet mellem omsorgspligt og magtanvendelse. Et eksempel:
En medarbejder er på bytur med en senhjerneskadet borger. Borgeren tager tøjet af, og sætter sig på gaden. Hvad skal medarbejderen gøre?
Her må svaret være, at medarbejderen ikke bare kan se passivt på, at borgeren tager tøjet af og sætter sig på gaden. Borgeren skal hjælpes i tøjet igen, uanset om borgeren protesterer. Borgerens adfærd indebærer et element af uværdighed, og omsorgspligten betyder, at borgeren skal hjælpes i tøjet igen.

 

Balancen mellem omsorgspligt og magtanvendelse kan kun bevares gennem høj faglig etik, dialog og grundige overvejelser. Samtidig skal neuropædagogerne holde et vågent øje med de generelle samfundsmæssige holdninger, som har stor betydning for omfanget af omsorgspligten.
Generelt kan de fleste tvangssituationer undgås ved en neurofaglig indsigt. Alligevel vil der være tilfælde, hvor magtanvendelse og andre indgreb i den personlige selvbestemmelse er nødvendige.

 

Det siger Serviceloven om omsorgspligt og magtanvendelse:

§ 81. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde en særlig indsats til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Formålet med indsatsen er


1) at forebygge, at problemerne for den enkelte forværres,
2) at forbedre den enkeltes sociale og personlige funktion samt udviklingsmuligheder,
3) at forbedre mulighederne for den enkeltes livsudfoldelse gennem kontakt, tilbud om samvær, aktivitet, behandling, omsorg og pleje og
4) at yde en helhedsorienteret indsats med servicetilbud afpasset efter den enkeltes særlige behov i egen bolig, herunder i botilbud efter lov om almene boliger m.v. eller i botilbud efter denne lov.
 

§ 82. Kommunalbestyrelsen skal yde hjælp efter denne lov i overensstemmelse med formålet, jf. § 81, til personer med betydelig nedsat psykisk funktionsevne, der ikke kan tage vare på deres egne interesser, uanset om der foreligger samtykke fra den enkelte. Hjælpen kan dog ikke ydes ved brug af fysisk tvang.
 

Stk. 2. Kommunalbestyrelsen skal påse, om der er pårørende eller andre, der kan inddrages i varetagelsen af interesserne for en person med betydelig nedsat psykisk funktionsevne. Kommunalbestyrelsen skal være opmærksom på, om der er behov for at bede statsforvaltningen om at beskikke en værge efter værgemålsloven.

 

§ 124. Formålet med bestemmelserne i dette afsnit er at begrænse magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten til det absolut nødvendige. Disse indgreb må aldrig erstatte omsorg, pleje og socialpædagogisk bistand.
 

Stk. 2. Forud for enhver form for magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten skal kommunen foretage, hvad der er muligt for at opnå personens frivillige medvirken til en nødvendig foranstaltning.
 

Stk. 3. Anvendelse af magt skal stå i rimeligt forhold til det, der søges opnået. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes.
 

Stk. 4. Magtanvendelse skal udøves så skånsomt og kortvarigt som muligt og med størst mulig hensyntagen til den pågældende og andre tilstedeværende, således at der ikke forvoldes unødig krænkelse eller ulempe.
 

Stk. 5. Indgreb efter § 126 kan udføres af ansatte i tilbud, der drives af regionen eller af de private leverandører, der efter kommunal visitation yder service over for den pågældende…().
 

§ 126. Kommunalbestyrelsen kan træffe afgørelse om at anvende fysisk magt i form af at fastholde en person eller føre denne til et andet opholdsrum, når
 

1) der er nærliggende risiko for, at personen udsætter sig selv eller andre for at lide væsentlig personskade, og
2) forholdene i det enkelte tilfælde gør det absolut påkrævet.

 

 

Håndbogens næste del: Borgerens personlighed