Kognitive funktionsforstyrrelser

Udover de fysiske funktionsforstyrrelser, som ofte er synlige, kan der efter en hjerneskade ofte opstå kognitive følgevirkninger - også kaldet skjulte eller usynlige handicap.
En kognitiv funktionsforstyrrelse kan for eksempel være nedsat evne til planlægning, hukommelse og koncentration. Da det kan være svært at skelne mellem følgevirkninger, personens tidligere mentale funktionsniveau og personlighed, er det nødvendigt med en grundig udredning, inklusiv en viden om personens tidligere liv og væremåde.
Kognitive følgevirkninger kræver stor forståelse, respekt og tålmodighed fra omgivelserne. Udefra kan det se ud som personen ”ikke gider” og bare ”skal tage sig sammen”, men som oftest handler det om, at de usynlige handicap gør det vanskeligt for personen at handle. Hvis den hjerneskaderamte person var i stand til at udføre opgaven, så ville han gøre det.
Kognitive funktionsforstyrrelser medfører ofte ændret adfærd. Det kan medføre konflikter, hvis ikke der er forståelse for de kognitive vanskeligheder. Forståelse kan forvandle konflikt til konstruktiv kontakt.
I et rehabiliteringsforløb vil der være fokus på de kognitive vanskeligheder. De vil blive afdækket og så vidt muligt trænet, men der vil ofte også være behov for at udvikle velegnede kompensations-strategier.
Dette afsnit beskriver nogle af de kognitive følgevirkninger.

 

Gå til indholdsafsnit på denne side:

Perceptionsforstyrrelser
Agnosi
Afasi
Neglekt
Opmærksomhedsforstyrrelser
Hukommelsesmæssige forstyrrelser
Problemer med planlægning /organisering
Apraksi
Anosognosi
Energi og udtrætning

 

 

Perceptionsforstyrrelser

En perceptionsforstyrrelse er en abnorm fortolkning af sanseindtryk.
Perception kan defineres som evnen til at omsætte information fra sanserne (dvs. berøring, kinæstesi, syn, hørelse, lugt og smag), således at informationen kan anvendes hensigtsmæssigt i interaktion med omgivelserne. Ved en svær perceptionsforstyrrelse kan borgeren ikke genkende omverdenen og dét, der sker i den.

 

Agnosi

Agnosi er en defekt i opfattelsen og sammenkoblingen af sanseindtryk. ”Gnose” betyder erkendelse/viden/genkendelse, og problemer med disse evner kaldes agnosi. Rent fysisk fungerer sanserne korrekt, men der er noget galt med opfattelsen af sanseindtrykkene.
Ved visuel agnosi kan den hjerneskaderamte godt se en genstand, men kan ikke identificere genstanden. Han kan kigge på en kop, kan se formen, men ikke nødvendigvis forstå, at det er en kop. Hjælpes personen til at føle på koppen, kan han måske genkende, at det er en kop. Han kompenserer for den visuelle agnosi med sin følesans.

Ved kinestetisk agnosi har personen normal følesans, men kan ikke genkende noget alene ud fra følesansen. Han kan mærke, at han har noget kantet, hårdt, fladt, lidt takket i lommen, men ikke forstå, at det er en nøgle. Han er nødt til at få hjælp fra andre sanser, for eksempel synssansen.
For høresansens vedkommende kan der ved auditiv agnosi være vanskeligheder ved at skelne, om det er telefonen eller vækkeuret der ringer, på trods af normale orienteringsreflekser på lydsignaler.
Agnosi kan forveksles med apraksi. Hvis en person fumler med sin tandbørste, er det nærliggende at tro, at han har mistet evnen til ”tandbørste-handlingen” og således lider af apraksi. Men det kunne jo også være, at han på grund af agnosi ikke kan se, at det er en tandbørste - og derfor kompenserer for den visuelle agnosi ved at føle på tandbørsten.

 

Ved visuel agnosi kan den hjerneskaderamte godt se en genstand, men kan ikke identificere genstanden.

Modelfoto: Ole Friis.

 

 

Afasi

Afasi er problemer med at opfatte og udtrykke sprog. Man får afasi, hvis hjernens talecentre, som oftest er placeret i den venstre hjernehalvdel, beskadiges. Hjernen kan ikke finde de rigtige ord, og kan derfor ikke sende de rigtige impulser ud til talemusklerne. Selve talemusklerne (i læber, svælg og tunge), er der ikke noget i vejen med.
En tredjedel af apopleksi-patienterne får afasi. Hos to-tredjedele af disse vil afasien blive permanent, mens resten vil opleve, at afasien forsvinder fuldstændigt eller næsten fuldstændigt.
De hyppigst forekommende former for afasi er ekspressiv afasi, impressiv afasi og global afasi.
Ved ekspressiv afasi har man svært ved at udtrykke sig, mens man derimod godt kan forstå, hvad der bliver sagt. I svære tilfælde kan man kun sige enkelte ord eller måske slet ikke noget, mens de lettere former er kendetegnet ved hakkende tale og problemer med at finde ordene, især navneord. I enkelte tilfælde kan de ekspressive afatikere dog udtrykke sig gennem sang.
Når man har ekspressiv afasi, har man ofte også svært ved at skrive eller udtrykke sig gennem gestik.
Ved impressiv afasi har man svært ved at forstå, hvad der bliver sagt. I de sværeste former kan man ikke forstå noget som helst, og føler at man lever blandt mennesker, der taler et komplet uforståeligt sprog. I disse tilfælde taler man også selv uforståeligt. I de lette tilfælde er det kun mere komplicerede sætninger, man ikke kan forstå.
Når man har impressiv afasi, har man ofte også svært ved at læse.
Den hyppigste form for afasi er dog global afasi, hvor man har svært ved både at forstå andre og at udtrykke sig. Man har med andre ord både ekspressiv og impressiv afasi. Det varierer, hvorvidt det er det ekspressive eller det impressive element, der er dominerende.
Afasi kan oftest mildnes ved talepædagogisk behandling.

 

Ved impressiv afasi har man svært ved at forstå, hvad der bliver sagt. I de sværeste former kan man ikke forstå noget som helst, og føler at man lever blandt mennesker, der taler et komplet uforståeligt sprog. Maleri: Grethe Jacobsen.

 

 

Neglekt

Neglekt betyder nedsat opmærksomhed for den ene side af sin krop, eller for det rum man befinder sig i. Neglekt skyldes problemer med bearbejdningen af i øvrigt korrekt indkomne sanseindtryk. Selvom følesansen i den negligerede side ikke fejler noget, mærkes berøring ikke - og selvom synet fungerer perfekt, bemærkes synsindtryk fra den negligerede side ikke.
Eksempler på neglekt-symptomer:
• Barberer ikke den ene side af ansigtet
• Spiser ikke maden på venstre halvdel af tallerkenen

Ser/hører ikke, hvad der sker i den ene halvdel af rummet
• Støder ind i ting med venstre side
• Tager ikke tøj på venstre side af kroppen
• Bruger ikke venstre arm/ben spontant
• Tegner ikke venstre del af en tegning
• Lægger sig forkert i sengen
Hjerneskade i den ene hjernehalvdel kan give neglekt for modsatte side af kroppen og/eller rummet, alt efter hvilke strukturer, der er ramt. Som regel er neglekt et resultat af en skade i højre hemisfære, men ikke altid. Neglekt og hemianopsi (blindhed for den ene halvdel af synsfeltet) optræder hyppigt samtidigt, de kan sjældent skelnes sikkert fra hinanden og kræver specialundersøgelse for sikker udredning.
Neglekt er oftest mest udtalt i de første dage og uger efter skaden, men kan også vare ved.
Det vides endnu ikke, hvorfor neglekt opstår. Nogle mener, at den hjerneskadede mister evnen til at være opmærksom på den ene side, mens andre mener, at den hjerneskadede bliver alt for opmærksom på anden side og dermed “glemmer” den negligerede kropsside.
Rehabilitering og genoptræning af neglekt er ofte svært, fordi den hjerneskaderamte ikke er i stand til at erkende problemet.

 

Opmærksomhedsforstyrrelser

Hjerneskaderamte borgere vil typisk have problemer med opmærksomhedsforstyrrelser. De kan have problemer med at koncentrere sig, og være lette at distrahere. De har svært ved at holde fokus på én opgave og bliver efter kort tid ukoncentrerede. Det kan også være svært for dem at skifte opmærksomhed mellem samtidige opgaver – for eksempel at lytte og tage notater samtidig, eller samtale under madlavning.
Opmærksomhedsforstyrrelserne er udtryk for, at hjerneskaden har nedsat hjernens evne til at håndtere information. Her er en kort gennemgang af, hvordan hjernens informationshåndtering foregår:
Hjernen bombarderes konstant af information. Fra sanserne og fra hukommelsen. Mængden af information er så stor, at hjernen ikke forholder sig til al informationen; der er hverken behov eller kapacitet til det. For at kunne sortere den ”unødvendige” information fra anvender hjernen en slags filtre. Filtreringen kan opdeles i tre typer: Fokuseret, delt og vedvarende opmærksomhed.
Fokuseret opmærksomhed er evnen til at fastholde fokus over et stykke tid, på trods af distraktioner. Det klassiske eksempel er samtale med sin bordherre/dame under en fest. Der er mange forstyrrende stimuli (andre mennesker og musik), men alligevel kan man samle opmærksomheden om samtalen.

Delt opmærksomhed er evnen til at dele opmærksomheden mellem to eller flere emner eller stimuli. Det er evnen ”at kunne holde flere bolde i luften ad gangen”. Man benytter for eksempel sin evne til delt opmærksomhed, når man samtaler med flere personer på én gang. Uden at tænke over det, skifter man fokus mellem flere samtidige stimuli under hensyntagen til aktualitet og prioritet. Delt opmærksomhed er også kendt som evnen til simultan forarbejdning.
Vedvarende opmærksomhed er evnen til at være fastholde opmærksomheden på en opgave gennem længere tid.

 

Hjerneskaderamte borgere kan have problemer med opmærksomhedsforstyrrelser. De kan have problemer med at koncentrere sig, og være lette at distrahere. Modelfoto: Ole Friis.

 

 

Hukommelsesmæssige forstyrrelser

Hukommelse er en helt central kognitiv funktion. Hukommelsen er vores forbindelse mellem fortiden og nutiden, og sætter os i stand til at træffe beslutninger med betydning for fremtiden. Hukommelsesforstyrrelser kan derfor være stærkt invaliderende.
Ordet amnesi er fællesbetegnelsen for hukommelsesforstyrrelser. Den alvorligste form for amnesi er amnestisk syndrom, hvor ingen begivenheder kan fastholdes i hukommelsen. Herved mistes taget i hverdagshændelser komplet, og indlæringsevnen er ødelagt. Amnestisk syndrom er dog heldigvis sjælden, og de fleste hukommelsesforstyrrelser optræder i langt mildere grad.
Anterograd og retrograd amnesi er betegnelser for hukommelsesforstyrrelser i forhold til skadestidspunktet. Ved retrograd amnesi har man svært ved at huske begivenheder før skaden, mens den anterograd amnesi berører hændelser efter skaden.

 

Om hukommelsen

Beskrivelsessystemet vedrørende hukommelse er ganske stort. Selve hukommelsen opdeles i 3 forskellige former:


Sensorisk hukommelse betegner den ubevidste fastholdelse af sanseindtryk i ganske få sekunder, inden disse på ny bliver glemt eller videregivet til den bevidste del af hukommelsen.


Korttidshukommelse, som også ofte betegnes som arbejdshukommelsen, refererer til en kortvarig fastholdelse eller bearbejdning af informationer (sekunder eller minutter). Korttidshukommelse vedrører ikke, hvad der skete i går eller i forgårs, men derimod hvad der er sket indenfor de seneste minutter.


Langtidshukommelsen lagrer indtryk, forståelse og viden. Langtidshukommelsen fastholder dét, som korttidshukommelsen slipper. Langtidshukommelsen rummer i princippet minder fra hele livet og helt op til for få minutter siden.


Hukommelsesbegrebet rummer endvidere en skelnen imellem, hvorvidt det, der skal huskes, er bevidst (eksplicit) eller ubevidst (implicit).
Den bevidste hukommelse rummer:

  • Episodisk hukommelse (hvor og hvornår vedr. begivenheder)
  • Semantisk hukommelse (almen viden - fakta om hovedstæder etc.)

Den ubevidste hukommelse (procedurale hukommelse) er hukommelse for færdigheder (hvordan man cykler eller står på ski).
Dertil kommer at neuropsykologiske undersøgelser også vurderer den sproglige og visuelle hukommelse.

 

 

Problemer med planlægning /organisering

Planlægning er en færdighed, der sætter os i stand til at interagere med de fysiske omgivelser.
Man kan sige, at vi har ikke blot har behov for at vide hvordan man handler, men også behov for at vide, hvad man skal gøre for at kunne handle.
At kunne orientere sig sikkert i hverdagen fordrer - ud over den rent perceptuelle forarbejdning af sanseindtryk - en fungerende evne til korrekt at analysere de forskellige informationsinput. Det kræver også evnen til at kunne sammensætte og sammenligne disse med allerede indhøstet erfaring, samt evnen til at etablere overblik i ofte ganske komplekse sammenhænge. Der er tale om en række mere praktisk-konkrete kompetencer, uden hvilke man ikke ville kunne planlægge eller forudse konsekvenser af forskellige handlinger.
Efter en hjerneskade, som berører denne evne, vil der opstå en række specifikke vanskeligheder med:

  • At etablere overblik i forhold til mere komplekse situationer
  • At skelne væsentligt fra uvæsentligt
  • At abstrahere og tænke logisk
  • At arbejde efter arbejdstegninger

 

Apraksi

Apraksi betyder manglende handling – til trods for intakt muskelstyrke, sensibilitet og koordination. Der er ikke tale om ”apraksi”, hvis den manglende handling rent faktisk skyldes forstyrrelser i syn, hørelse, sprogforståelse, opmærksomhed, arousal, motivation, perception, bevidsthed eller hukommelse.


Ved ideationel apraksi har man mistet evnen til at skabe de idéer, der er forudsætningen for handling. Al bevidst handling starter med, at man har en forestilling om, eller en idé om, hvad der skal foregå, og bagefter kommer planlægningen og udførelsen. Ved ideationel apraksi har man mistet denne forestillingsevne. Man kan ikke bruge redskaber korrekt (holder dem forkert eller bruger dem uhensigtsmæssigt), og ikke finde ud af rækkefølgen af delhandlingerne i en opgave. De simple handlinger som ”at gå” eller ”at løbe” kan måske godt udføres, men opgaver der kræver bevidst planlægning, kan volde problemer. Det gælder for eksempel at tage tøj på, børste tænder eller lave kaffe.
Borgere med ideationel apraksi børster for eksempel tænder med fingrene, presser kniven ned i brødet fremfor at skære, tager strømperne uden på skoene eller sætter sig skråt på stolen. De kan virke dovne og usamarbejdsvillige, men der er i virkeligheden tale om apraksi.


Ved motorisk apraksi er den senhjerneskadede borger klodset og har ”mange tommelfingre”. Idéen og formålet med handlingen er forstået, men kvaliteten af bevægelserne er nedsat. Den motoriske organisering og timing er forstyrret, og evnen til at udføre flydende bevægelser er mistet. Den motoriske apraksi skyldes ikke lammelser, men er en kognitiv funktionsforstyrrelse. Apraksien rammer begge hænder og det er svært at vende tandbørsten, knappe knapper, binde snørebånd og justere grebet på vandhanen.
Der findes gode teknikker til at kompensere for vanskelighederne ved apraksi. Blandt de velegnede teknikker er:

  • Fastlæggelse af rutiner
  • Opdeling af opgaver i trin
  • Kontrol af udførte opgaver

 

Anosognosi

Ordet anosognosi består af tre ord: “a” (uden), “noso” (sygdom) og “gnosis” (erkendelse). Anosognosi betyder altså “uden erkendelse af sygdom”. En hjerneskaderamt person med anosognosi erkender hverken hjerneskaden eller dens konsekvenser. Anosognosi hænger ikke sammen med en bestemt type hjerneskade (men ses hyppigt ved skader i højre hemisfære).
Anosognosi kommer forskelligt til udtryk. Mens nogle hjerneskaderamte blankt afviser at have vanskeligheder, forsøger andre at forklare deres problemer. Forklaringen på hemianopsi (blindhed for enten højre eller venstre halvdel af synsfeltet) kan for eksempel være, at ”øjnene er blevet lidt dårligere på det sidste” eller at ”brillerne skal fornyes”. På tilsvarende vis anvendes forklaringer som ”det bliver bedre, når jeg kommer hjem” eller ”den slags har jeg aldrig været god til”.
Personer med anosognosi oplever deres verden som rigtig/virkelig, og omgivelsernes vurderinger betragtes som usandsynlige.
Motivationen for at deltage i behandling/træning er ofte nedsat, for ”når der ikke er noget problem, hvorfor så bruge tid på træning?”. Også evnen til at lære at kompensere er nedsat, for ”der er jo ikke noget at kompensere for”. Den senhjerneskadede borger med anosognosi forlanger at blive udskrevet fra sygehuset eller rehabiliteringstilbuddet, og vil genoptage sit arbejde, før han er klar til det.
Hvis en person med anosognosi konfronteres med vanskelighederne, kan han måske bibringes en intellektuel forståelse af problemerne. Personen kan for eksempel forstå, at andre betragter ham som amnestisk – selvom han ikke selv synes, at han har problemer med hukommelsen. Nogle hjerneskadede kan ræsonnere sig frem til, at siden det nu er dem, der har slået hovedet, så kunne det jo godt være, at de andre havde ret. Men indsigten er typisk kortvarig, og de hjerneskaderamte vender som oftest tilbage til den oprindelige tilstand af manglende erkendelse.
Til forskel fra den ”ægte” anosognosi, hvor man kun vanskeligt kan bibringes indsigt, ses også manglende indsigt på et mere følelsesmæssigt grundlag. Nogle personer kan have en vis viden om, hvad der er galt, men savner indsigt i - og forståelse for - konsekvenserne af følgevirkningerne. De kan fortælle om følgevirkningerne efter hjerneskaden, men er ikke i stand til at kompensere for det i dagligdagen.
Først når den hjerneskaderamte kommer hjem, går det reelle omfang af de daglige vanskeligheder op for personen. Borgeren opdager at han faktisk har problemer med mange opgaver, og den nedsatte indsigt forbedres derfor. På rehabiliteringscentre udnytter man nogle gange denne mekanisme ved at træne hjerneskaderamte i deres eget hjem, så der kan tages hånd om de følelsesmæssige reaktioner, som opstår ved mødet med det ændrede funktionsniveau.

 

Energi og udtrætning

De fleste af os er klar over, at man bliver træt af at løbe en tur. Det koster energi at bruge sin krop. Men de færreste skænker det en tanke, at mentale aktiviteter også kræver meget energi – at man bliver træt af at bruge sin hjerne.
Hos hjerneskadede borgere er udtrætning en hyppig problemstilling. Fænomenet betegnes ofte som ”hjerneskadetræthed” og kan, når den er mest udtalt, resultere i at den hjerneskaderamte allerede efter få timer føler sig drænet for energi. Vi kender det fra os selv, når vi starter på et nyt job, eller skal navigere i en fremmed by. Vi bliver trætte i hovedet, og kan ikke sortere sanseindtryk lige så effektivt, som vi plejer.
Udtrætning hos hjerneskaderamte viser sig ved nedsat energi og virkelyst, og det underminerer så at sige hele det kognitive funktionsniveau. Desværre overses udtrætning ofte ved testning eller vurdering i formelle undersøgelser.
Det er en udbredt misforståelse, at trætheden kan overvindes med beslutsomhed - for beslutsomhed vil desværre have den modsatte virkning: Kroppen er endnu mere drænet for energi - i lang tid, måske i flere dage. Erfaringsmæssigt er planlægning af hverdagen, med indlagte hvil, den bedste metode til at undgå udtrætning. Planlægningen betyder, at de mest energikrævende situationer kan begrænses.

 

De færreste af os skænker det en tanke, at mentale aktiviteter kræver meget energi – at man bliver træt af at bruge sin hjerne. Modelfoto: Ole Friis.

 

 

Videre til næste afsnit i håndbogen: Frontallapskader